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姓名
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性别
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出生年月
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原就读学校、年级
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学籍号
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原家庭住址
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户口所在地
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借入学校
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中考号
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中考分
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学籍所在学校意见
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校长签字 学校公章 年 月 日
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借读学校
意 见
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校长签字 学校公章 年 月 日
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教育主管部门意见
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盖 章 年 月 日
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